Anamnese Bogen

Informationen zur Krankengeschichte

Um Ihnen eine für Sie passende Behandlung bieten zu können, füllen Sie bitte den nachfolgenden Anamnese-Bogen so genau wie möglich aus.

Alle Angaben werden vertraulich behandelt und nur für Ihre Therapie genutzt.

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Ihr Name *

Ihr Vorname *

Geburtstag

Ihre E-Mail Adresse *

Familienstand

Kinder

Strasse *

Postleitzahl *

Ort *

Ihr Beruf

Ihre Telefonnummer *

Name Ihrer Krankenkasse *

Wie lange und wo haben Sie Beschwerden? Welche Art von Beschwerden haben Sie? Schmerzausstrahlung? *

Bitte Markieren Sie den Ort und die Ausstrahlung ihrer Beschwerden. *

Kopf (vorne)
Kopf (hinten)
Halswirbelsäule
Schultern und Nacken
Linke Schulter
Rechte Schulter
Linker Arm
Rechter Arm
Brustwirbelsäule
Lendenwirbelsäule
Hüfte (Links)
Hüfte (Rechts)
Linkes Knie
Rechtes Knie
Linker Fuß
Rechter Fuß

Wie, wodurch werden die Schmerzen/Beschwerden hervorgerufen oder verändert (vorausgegangener Auslöser)?

Wann treten die Beschwerden auf:

Tag
Nacht
Ruhe
Belastung
Dauerhaft
Wechselnd

Wodurch wurden die Beschwerden gelindert

Bewegung
Ruhe
Wärme
Kälte

Haben Sie Empfindungsstörungen wie:

Taubheit
Überempfindlichkeit
Wärmegefühl
Kältegefühl
Brennen
Kribbeln

Womit sind die Beschwerden verbunden (Begleiterscheinungen)

Bisherige Behandler und Behandlungen wegen dieser akuten Beschwerden? Welche Diagnostik ist schon erfolgt

Bitte geben Sie auf der Skala an wie hoch Ihr Schmerz bei Ruhe ist

Gewählter Wert: 0

Schmerzskala (0= keine und 10 = unerträgliche Schmerzen)

Bitte geben Sie auf der Skala an wie hoch Ihr Schmerz bei Belastung ist

Gewählter Wert: 0

Schmerzskala (0= keine und 10 = unerträgliche Schmerzen)

Hatten Sie Unfälle?

Ja
Nein

Wenn ja, welche, wodurch, wann und Folgen?

z.B. Autounfall, Fahrradunfall, Stürze, Sportunfälle, sonstige Verletzungen

Schleudertrauma?

Wann und wodurch

Wurden Sie schon einmal operiert?

Ja
Nein

Wenn ja, was und wann?

Sonstige Narben am Körper

Stoffwechsel/Verdauung

z.B. Diabetes mellitus, Lebererkrankungen, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Divertikel, Gastritis, Magengeschwüre, Gallen- oder Nierensteine, Schilddrüse, Wechsljahre, Ödeme…)

Skelettsystem

z.B. Morbus Bechterew, Morbus Scheuermann, Osteoporose, Arthrose …

Herz-Kreislauf-System

z.B. hoher oder niedriger Blutdruck, Herzrhythmusstörung, Herzinfarkt, Gefäßerkrankungen, Schlaganfall …

Atmungsorgane

z.B. chronische Bronchitis, Asthma, COPD, Tuberkulose

Urogenitaler Bereich

z.B. Harnwegsinfekt, Inkontinenz, Harnverhalt, Beckenbodenschwäche …

Gynäkologischer Bereich

z.B. Menopause, Schwangerschaften, Geburten, Komplikationen ...

Hauterkrankungen

z.B. Schuppenflechte, Neurodermitis

Neurologische Erkrankungen

z.B. Anfallsleiden, Tremor, Gangstörungen, bekannte Sensibilitätsausfälle, Lähmungen, ...

Bösartige Erkrankungen

Was, wo, wann und welche Therapieform?

Zahn-, bzw. Kieferbehandlungen, Zahnentzündungen, Kieferprobleme?

z.B. Klammer, Knirschschiene

Allergien

z.B. Arzneimittel, Pollen, Nickel, Nahrungsmittel

Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung ein

Ja
Nein

Wenn ja, welche?

Nehmen Sie Vitamin D-Präparate (1000 IE/Tag):

Vitamin D (nur Winter)
Vitamin D (ständig)
Kalzium zusätzlich

Weitere Behandler

parallele Behandlungen wie Internist, Zahnarzt, ...

Sind Sie in homöopathischer oder naturheilkundlicher Behandlung? Wenn ja, wo?

Bisherige Befunde

Labor usw.

Bisherige diagnostische Bilder

Röntgen, CT, MRT …; wann und was?

Familienanamnese:

Gehäufte Erkrankungen

Erkrankungen

z.B. Koronare Herzerkrankungen, Schlaganfall, Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen

Bösartige Erkrankungen

z.B. Mamma-, Kolon-, Prostatakarzinom

Mögliche Risikofaktoren, Ernährung und Lebensstiel

Rauchen
Kaffee / Cola
Alkohol

Ernährung

Mischkostler
Vegetarier
Veganer

Stuhlgang

regelmäßig
wechselhaft
Verstopfungen
Durchfall

Körpergewicht

in Kg

Körpergröße

in cm

Gewichtsschwankungen

Stress im Alltag

Schlaf erholsam

Ja
Nein

Schlafprobleme

nächtliches Schwitzen

Ja
Nein

Treiben Sie regelmäßig Sport?

Ja
Nein

Wenn ja, welchen und wie oft?

Sonstige Angaben und Bemerkungen

Wichtige Information *

Kostenerklärung

Pro Osteopathie, ganzheitliche Chiropraktik oder Liebscher & Bracht Termin berechnen wir 169,00 Euro, er dauert ca. 50-70 Minuten und muss privat getragen werden.
Für die erste Behandlung nehme dir bitte auf Grund des umfangreichen Erst-Gespräches etwas länger Zeit!

Bei Buchung eines 3er Paket reduziert sich der Einzelpreis auf 160,00 Euro pro Termin.
Das Paket wird nach dem ersten Termin zahlbar (480,00 Euro). Es kann in Bar oder mit Karte bezahlt werden.

DSGVO-Einverständnis *

Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.

Leben ist Bewegung

— Renato Dirks

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