Anamnese Bogen

Informationen zur Krankengeschichte

Um Ihnen eine für Sie passende Behandlung bieten zu können, füllen Sie bitte den nachfolgenden Anamnese-Bogen so genau wie möglich aus.

Alle Angaben werden vertraulich behandelt und nur für Ihre Therapie genutzt.

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Bitte Markieren Sie den Ort und die Ausstrahlung ihrer Beschwerden.
Wann treten die Beschwerden auf:
Wodurch wurden die Beschwerden gelindert
Haben Sie Empfindungsstörungen wie:
Gewählter Wert: 0
Schmerzskala (0= keine und 10 = unerträgliche Schmerzen)
Gewählter Wert: 0
Schmerzskala (0= keine und 10 = unerträgliche Schmerzen)
Hatten Sie Unfälle?
z.B. Autounfall, Fahrradunfall, Stürze, Sportunfälle, sonstige Verletzungen
Wann und wodurch
Wurden Sie schon einmal operiert?
z.B. Diabetes mellitus, Lebererkrankungen, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Divertikel, Gastritis, Magengeschwüre, Gallen- oder Nierensteine, Schilddrüse, Wechsljahre, Ödeme…)
z.B. Morbus Bechterew, Morbus Scheuermann, Osteoporose, Arthrose …
z.B. hoher oder niedriger Blutdruck, Herzrhythmusstörung, Herzinfarkt, Gefäßerkrankungen, Schlaganfall …
z.B. chronische Bronchitis, Asthma, COPD, Tuberkulose
z.B. Harnwegsinfekt, Inkontinenz, Harnverhalt, Beckenbodenschwäche …
z.B. Menopause, Schwangerschaften, Geburten, Komplikationen ...
z.B. Schuppenflechte, Neurodermitis
z.B. Anfallsleiden, Tremor, Gangstörungen, bekannte Sensibilitätsausfälle, Lähmungen, ...
Was, wo, wann und welche Therapieform?
z.B. Klammer, Knirschschiene
z.B. Arzneimittel, Pollen, Nickel, Nahrungsmittel
Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung ein
Nehmen Sie Vitamin D-Präparate (1000 IE/Tag):
parallele Behandlungen wie Internist, Zahnarzt, ...
Labor usw.
Röntgen, CT, MRT …; wann und was?
Gehäufte Erkrankungen
z.B. Koronare Herzerkrankungen, Schlaganfall, Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen
z.B. Mamma-, Kolon-, Prostatakarzinom
Mögliche Risikofaktoren, Ernährung und Lebensstiel
Ernährung
Stuhlgang
in Kg
in cm
Schlaf erholsam
nächtliches Schwitzen
Treiben Sie regelmäßig Sport?

Leben ist Bewegung

— Renato Dirks

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Placa Porta Murada 1, 07650 Santanyi / Mallorca

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